Falsche Tabletten, ein Nussriegel trotz Allergie und ein zu hohes Bett: Solche Fehler können in einem Akutspital schwerwiegende Auswirkungen haben. Um sie zu vermeiden, trainieren Pflegende des GZO Spital Wetzikon im «Room of Horrors» – einem Schulungsraum zum Thema Patientensicherheit.
Auf den ersten Blick scheint es, als würden die Pflegenden ein gewöhnliches Patientenzimmer betreten; Bett und Nachttisch sind an ihrem Platz, die Vorhänge zurückgezogen, das Licht eingeschaltet. Erst jetzt fällt auf: Im Bett liegt nicht etwa Herr M., der sich von seiner Blinddarmentfernung erholt, oder Frau K., für die das Fussballturnier nicht auf dem Siegertreppchen, sondern im Spital endet. Im Bett treffen die Pflegenden auf eine Dummy-Patientin. Rund herum einige Hilfsmittel und Alltagsgegenstände, etwa Hausschuhe. Die Aufgabe: mithilfe der fiktiven Krankengeschichte so viele Fehler und Gefahren wie möglich finden. Die Situation ist für die Pflegenden im ersten Moment ungewohnt. Und dennoch: Der Ehrgeiz ist geweckt.
An jenem Tag nehmen acht Pflegende an der Schulung teil, darunter Pflegefachpersonen, Fachpersonen Gesundheit sowie Pflegehelferinnen und -helfer. Sie alle schwirren nun ums Patientenbett herum – schnell aber aufmerksam. Trägt die Patientin das richtige Armband, mit dem sie identifiziert werden kann? Stimmt die Dosierung der Tabletten und ist das Bett für ihre Grösse nicht viel zu hoch eingestellt? Fachmann Gesundheit Julian Marino sticht eine Gefahr besonders schnell ins Auge.
«Die Tabletten waren nicht mehr verpackt, sondern lagen einzeln auf dem Nachttisch. Das ist natürlich nicht richtig.»
Julian Marino, Fachmann Gesundheit
Dann kommen die Pflegenden in kleinen Gruppen zusammen und besprechen ihre Beobachtungen. Ist ihnen das Gleiche aufgefallen? Gibt es Unsicherheiten? Die Pflegenden arbeiten in ganz unterschiedlichen Bereichen des GZO, etwa auf einer Bettenstation, in der Tagesklinik oder der Privatabteilung. Das macht den Austausch besonders wertvoll, denn sie alle können ihr spezifisches Wissen einbringen und von den Erfahrungen der Kolleginnen und Kollegen profitieren.
Schliesslich diskutieren alle Teilnehmenden gemeinsam. Ihre Erkenntnisse werden dabei von einer Moderatorin schriftlich festgehalten. Schnell zeigt sich: Die Verantwortlichen haben so einige Fehler und Gefahren versteckt. Und so wächst die Liste zusehends. Zum Beispiel ist die Klingelmatte nicht eingesteckt. Diese sollte eigentlich Alarm schlagen, wenn sturzgefährdete Patientinnen und Patienten ihr Bett verlassen. Auch die Dosierung eines Antibiotikums ist falsch. Nachdem alle möglichen Gefahrenquellen identifiziert worden sind, reflektieren die Pflegenden, wie eine systematische Kontrolle stattfinden kann und wie sich die Fehler im Berufsalltag auswirken würden. Auch die Frage, wie solche Fehler im GZO verhindert werden und was zu einer guten Fehlerkultur gehört, wird diskutiert. Für Regula Blass, Pflegefachfrau auf dem Wochenbett, hat sich die Teilnahme an der Schulung gelohnt:
«Die Fortbildung hat mich für mögliche Gefahren im Berufsalltag erneut sensibilisiert. Es war toll, mich mit Kolleginnen und Kollegen über Erfahrungen auszutauschen.»
Regula Blass, Pflegefachfrau
Der «Room of Horrors» ist eine Trainingsmöglichkeit – entwickelt von der Stiftung Patientensicherheit Schweiz. Die unabhängige Organisation setzt sich für die Sicherheitskultur im Gesundheitswesen ein. Finanziert wird das Projekt vom Bundesamt für Gesundheit BAG und der Eidgenössischen Qualitätskommission. Der «Room of Horrors» wird für Spitäler, Offizinapotheken, Alters- und Pflegeheime sowie Hausarzt- und Kinderarztpraxen angeboten.
Regelmässige Fortbildungen helfen, mögliche Fehlerquellen zu erkennen und Risiken zu reduzieren. Nebst fachlicher Weiterentwicklung ist für die Sicherheit der Patientinnen und Patienten aber auch zentral, dass sich Pflegende regelmässig erholen können und so während ihrer Arbeit im Spital konzentriert und aufmerksam sind. Dank dem neuen Arbeitsmodell, das im Juni 2022 in Kraft getreten ist, haben Pflegende am GZO mehr Zeit für sich und private Verpflichtungen. Arbeiten sie regelmässig im Drei-Schicht-System, verkürzt sich ihre Arbeitszeit bei gleichbleibendem Lohn nämlich um 10 Prozent. So investiert das GZO in die Attraktivität des Pflegeberufs. Der Pilotversuch wurde kürzlich verlängert und ist vorerst bis Ende 2024 befristet.
Nebst regelmässigen Fortbildungen und einem innovativen Arbeitszeitmodell profitieren GZO-Mitarbeitende von überdurchschnittlichen Nachzeitzuschlägen und Pensionskassenbeiträgen. Hinzu kommen zahlreiche Vergünstigungen in den Bereichen Kulinarik und Freizeit. Sie möchten Teil des GZO-Teams werden? Unsere offenen Stellen finden Sie unter www.gzo.ch/jobs.
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